唐秀珍 脑出血后 2001.docVIP

重庆市潼南县人民医院入院记录 住院号： 2001 病员姓名：唐秀珍 性别：女 年龄：59岁 床号：3 PAGE PAGE 7 入 院 记 录 姓 名：唐秀珍 籍 贯：重庆潼南县 性 别：女　性 部 职 别：潼南县米心白果村 　 年 龄：59 岁 入院日期：2012-10-11　10：30 婚 否：已　婚 采取日期：2012-10-11　10：30 民 族：汉　族 完成时间：2012-10-11　14：00 陈 述 者：患 者 家庭地址：重庆市潼南县米心镇白果村 可靠程度：可 靠　 电 话：02344815449 主 诉：头昏、头痛 4月,加重伴纳差、乏力10-天。 现病史：入院前4月患者突然出现头昏、头痛左侧肢体活动障碍，无意识障碍，无恶心、呕吐，无抽搐，无失语，无吞咽呛咳，无大小便失禁等不适，于2012年6月11日送入我院（潼南县人民医院米心门诊部）就诊，考虑右脑出血，后收入我内科住院治疗，好转出院后长期口服药物（血塞通分散片，脑颅痛等），但患者仍诉反复头昏、头痛，乏力、左上肢远端指节麻木。10-天前患者受凉后自觉头昏、头痛加重,伴明显纳差、乏力，左侧为甚，伴中上腹不适，偶伴恶心、未呕吐，伴咳嗽、少量白色泡沫痰，无胸闷、气促，无潮热、盗汗，无昏迷、晕厥。家属再次送入就诊,我科门诊以“1、脑出血后遗症期；2、高血压病；3、慢性胃炎。”收入我科住院治疗。 患病期间患者精神、食欲差，睡眠尚可，大小便无明显变化，体重无明显变化。 既往史:平素身体一般。有“高血压”、“慢性胃炎”病史1+年，4月前因“右脑出血”在我院及潼南县人民医院住院治疗，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认“糖尿病、冠心病、慢支炎”等慢性病史，否认外伤史，无药物过敏，否认食物过敏史。预防接种史不详。否认输血及血液制品史。 个人史: 生长于原籍，无久居外地史。否认毒物、射线、疫水接触史。否认“SARS及SARS接触史”，否认禽流感接触史。无烟酒嗜好。爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体 格 检 查 体温 36.2℃，脉搏82次／min，呼吸19次／min，血压140/90mmHg。 发育正常，营养中等，呼吸平稳，平卧位呼吸，抬入病房，急性病容，神志清楚，应答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（－），甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺语颤正常。双肺叩诊呈清音，肺肝界在右锁骨中线第5肋间，呼吸音清晰，双肺未闻及散干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，叩呈鼓音，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，棘突无压痛及叩击痛，无杵状指（趾）。神经系统检查：神清，口齿清楚，记忆力、计算力、定向力正常，额纹对称，眼球活动自如，未见眼震，双侧瞳孔圆形等大，D=3.0mm,双侧光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力适中，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，左侧痛觉较右侧稍弱，Hoffmann征(-)，双侧Babinski(-)，Kernig征(-)。 实验室及器械检查结果 暂缺 　　　　　　　　　　　　　　初步诊断: 1、脑出血后遗症期 2、高血压病（二级，极高危组） 3、慢性胃炎 经治医师签名：胡冰 201 入院诊断： 脑出血后遗症期 高血压病（2级，极高危组） 3、慢性胃炎 经治医师签名：胡冰