民间非营利组织职工工伤认定申请表-河海大学人事处.pdfVIP

职工姓名 性别 出生年月 职务（工种） 是否参加工伤保险 受伤职工 编号： 近期 1 寸 身份证号码 照片 职工受伤时间 省属事业单位、民间非营利组织 职工受伤部位及 医疗机构伤情诊断 单位意见： 职工工伤认定申请表 同意按下列第（ ）项意见申报： 1 、同意认定为工伤 2 、同意视同工伤 用人单位全称：河海大学 3 、不属于不视同工伤 二○ 一二年 十二 月二十五日（盖章） 受伤职工姓名： 主管部门审核意见： 职工联系电话： 同意按下列第（ ）项意见申报： 1 、同意认定为工伤 职工联系地址、邮编： 2 、同意视同工伤 3 、不属于不视同工伤 单位联系人、电话：燕士力 025 二○ 年 月 日（盖章） 单位联系地址、 邮编：西康路 1 号河海大学人事处邮编： 210098 申请提交材料清单： 1、职工身份证复印件 主管部门联系人、电话：魏锡源 2、工作证复印件 3、事故现场证人证词及证人身份证复印件 4、就诊病历及影像检查报告复印件 5、单位法人证书复印件 江苏省人力资源和社会保障厅 印制 递交申请日期：二○ 年 月 日 递交人： 接收人： 说 明 事故详细经过： 一、本表用于在宁部、 省属事业单位、 民间非营利组织及其职 工依据《工伤保险条例》 、《关于贯彻实施〈关于事业单位、民间非 营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉 的意见》有关规定申请工 伤认定。 二、申请工伤认定应如实填写本表，并提交以下材料复印件： ( 一) 职工身份证； ( 二) 工作证或劳动合同等职工身份证明： ( 三) 事故现场证人证词及证人身份证复印件等证据材料； ( 四) 伤情诊断材料：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影 像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等； ( 五) 单位法人证书。 三、不同伤 ( 亡) 还应分别提交以下相应材料复印件： ( 一 ) 职工死亡的，应提交医学死亡证明或司法部门的死亡证 明、户口注销登记或火化证明； ( 二 ) 机动车事故伤亡的，应提交公安部门的《交通事故认定 书》； ( 三) 职业病的，应提交职业病诊断机构的诊断证明书； ( 四) 发生事故下落不明的，应提交公安部门的事故证明； ( 五) 维护国家利益、 公共利益伤亡的， 应提交公安部门或有关 部门的意见； ( 六) 伤亡过程中有犯罪、违反治安管理、自残、自杀情形的， 应提交公安部门或人民法院的有关法律文书。 四、劳动保障部门在认定过程中需要调查核实或提供其他工伤