包皮手术同意书.docxVIP

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2021-03-26 发布于广东
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包皮手术同意书.docx

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集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN] 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN] 包皮手术同意书包皮手术同意书兹有同志，年龄经检查诊断，需要做手术，现将术中、术后可能出现的问题，向患者及家属说明如下：（1）、术中麻醉意外；（2）、术后出血（3）、包皮水肿；（4）、术后包皮感染；（5）、自身因素导致切口裂开（如剧烈运动、长时间勃起、过早性生活等）。（6）、其他：以上术中术后不可完全避免出现之情况，本人已清楚，同意手术。患者签字（本人或家属）：联系电话： 2006年月日包皮手术记录患者姓名：手术日期：2006年月日时分施术者：助手消毒剂：1.5%碘伏、2%新洁尔灭麻醉方式及用量手术方式：血管结扎线：0号黑丝线□0/5羊肠线□间断□连续□ 包扎方式：有纱条、敷料、术中所见：手术记录：手术所用时间时分。医嘱：备注：记录人： 2006年月日