母婴保健技术服务执业许可申请登记书-福建卫计委.pdfVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请开展的项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 1 附表 1 填 表 说 明 1. 此表为医疗保健机构向登记机关申请 《母婴保健技术服务执业 许可证》时专用。 2. 医疗机构代码按照卫统发 (1991) 第 6 号文件 《卫生单位名称代 码及数据库管理办法 ( 暂行 ) 》和补充规定的有关规定填写。 3. 申请开展的项目按照 《母婴保健法实施办法》 的第三十五条填 写，包括：①婚前医学检查；②医学需要的结扎、终止妊娠手术；③ 产前诊断和遗传诊断；④助产技术。 4. 附表 2 ①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个。 ②所有制形式： 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一 个。 ③服务对象：填写要求同上。 ④法定代表人： 医疗保健机构拥有法人地位者， 填写其法定代表 人姓名； 医疗保健机构若无法人地位， 则填写具有法人地位的主管单 位的法定代表人姓名。 5. 附表 3 ①在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科 ( 专业组 ) 的，应 填报到所列二级科目； 未划分二级学科 ( 专业组 ) 的，只填报到一级服 务科目；未开展的服务科目不必填报。 6. 附表 4 ①在每项空格中填写相应项目的人数。 ②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健 技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 7. 附表 5 设备医疗保健机构按照卫生部有关规定的医疗设备标准， 逐项填 写。 2 附表 2. 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区 （盟） 关系 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县 （旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡 （镇） 属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社