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SZTPY-AQ-BD-021-01
动火作业许可证
编号 动火级别（ 级） 第 联
申请部门 动火地点
动火执行人 监火人 动火作业负责人
动火方 式
动火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样检测时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
采样地点
分析结果
分析人
危害识别：
序号 主要安全措施 确认人签字
1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
用火点周围（最小半径 15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆
3
盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5 高处作业应采取防火花飞溅措施
6 清除用火点周围易燃物
7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
乙炔气瓶（禁止卧放） 、氧气瓶与乙炔瓶间距不应少于 5m，二者与火源间的距离不得少于
8
10m
9 现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）具，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
其他安全措施：
10
特殊动火会签
动火前，岗位当班班长验票签字： 年 月 日 时
施工作业负责人意见 安全职业卫生管理员意见 作业区域所属部门意见 审批意见
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
完工验收：
签名： 年 月 日 时 分
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