医疗机构变更申请书.pdfVIP

. 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ . 附表 6-1 (一 ) 申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 合计： 固定 固定 注册资金 资金 资金 流动 流动 （资本） 资金 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注 ： 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ . 附表 6-2 （二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申 请 变 更 登 记 提 交 文 件、证件 申 请 变 更 登 记 理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上 级 主 管 部 门 签 署 意 见 年 月 日 （章） 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ . 附表 6-3-1 （三）受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记 受 理 通 知 编 号： 受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！