精准扶贫确认表.pdfVIP

. 统筹地区内定点医疗机构城乡贫困人口就医身份确认表 就诊医院名称：赣州市人民医院 姓 名 性 别 国 籍 职 业 联系电话 住 址 身份证件种类 身份证件有效期限 身份证件号码 就诊人员签名： 经管医生签名： 签名栏 或法定代理人 / 授权人签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 精选表格