新版高血压患者随访服务记录表.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 姓名： 随访日期 随访方式 无症状 症2头痛头晕 恶心呕吐状4眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 血压（mmHg）体重（kg) 体体质指数 BMI)kg/㎡） 征 心 率 （次/分钟） 其 他 日吸烟量（支） 生 日饮酒量（两） 活 运 动 方 式 摄盐情况 指 （咸淡） 导心理调整遵医行为辅助检查* 服药依从性药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药物名称2 药 用法用量 情 药物名称3 况 用法用量 其他药物 用法用量 转 原因 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名  . 高血压患者随访服务记录表 编号□□□-□□□□□ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重／轻/中/重 轻/中/重／轻/中