电子病历管理工作制度.pdfVIP

. 沈阳博仕医院 电子病历管理工作制度 为促进我院电子病历的应用与完善， 规范电子病历使用行为， 维 护电子病历实施各方当事人的合法权益， 根据 《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规 范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况 制定本规定。 一、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得 相应资格的护士填写， 由医院分配登录编号和个人密码， 登录和使用 二、电子处方的开具并妥善保管个人的登录信息。 严禁将个人登录信 息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式， 任何科室和个人不得 擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成， 各科质控小组要定期抽 查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名， 但必须要有医生手写 签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正 式中文译名的症状、特征、 疾病名称等可以使用外文。中医术语的使 用应依照有关国家标准、规范执行。 制度范本精选版 . 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性， 防止日后出现医患争 议，需在个人病史部分由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性， 避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控 科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历 十、电子病历打印归档后， 原则上不允许借出，如需借出的由科主任 签名，并于三天内归还。 十ー、各医护人员在使用电子病历过程中， 若发现有存在缺陷或认为 需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善 十二、 电子病历的保管由信息科与病案室共同负责， 前者负责数据形 式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。 十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。 十四、发生医疗事故争议时， 由我院专职人员将打印的电子病历在电 子病历当事人在场的情况下封存。 2018-10-9 制度范本精选版 . 制度范本精选版