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NSAID-Related Gastrointestinal ComplicationsNSAID相关性胃肠病再认识非甾体类抗炎药（NSAIDs）全球应用最广泛的药物之一 抗炎、镇痛、解热、抗血小板凝聚治疗风湿性疾病RA，OA预防心脑血管疾病预防结直肠息肉大多数NSAIDs为非处方药物布洛芬，奈普生，奈丁美酮，阿司匹林NSAIDs相关性胃病—发生率USA长期服用NSAID的风湿性关节炎患者胃粘膜的病变发生率50~70%消化性溃疡的患病率在10~20%20000人/年住院治疗严重的胃肠道并发症年发生率为使用者的1－4％诱发胃肠损伤而死亡人数2600人/年Champion G D ,et al. Drugs,1997, 53(1);6-19. Laine L. Gastroenterology, 2001;120:594–606.心血管疾病52.4%脑血管疾病42.6%Arthritis53%，RA15.6%common cold6.3%headache6.3%abd.pain6.3%9%14%77%235 例活动期 PUJapan Mizogami.H 2004NSAIDs -Induce GI injuriesNSAID-Related Gastrointestinal Complications=NSAID-Induce GI injuries临床疾病谱胃粘膜损伤肠粘膜损伤小肠大肠胃肠道安全性是NSAID的百年难题 NSAIDs—胃粘膜损伤胃粘膜损伤潜在的 对H+的粘膜通透性增加急性胃粘膜糜烂消化性溃疡 NSAIDs公认是导致PU独立危险因素胃镜检查慢性胃炎(活动期)伴糜烂胃镜检查十二指肠溃疡(活动期)NSAIDs—胃粘膜损伤局部　次要系统　主要损伤机制 弥散胃粘膜细胞（中性环境） 弥散胃粘膜细胞（中性环境） 细胞内高浓度聚集 （不易跨膜转运） 细胞内高浓度聚集 （不易跨膜转运） 细胞膜通透性? 细胞膜通透性? NSAIDs对胃粘膜细胞直接毒性作用非离子化NSAID离子化NSAID 胃腔（酸性环境）含羧基的酸性衍生物NSAID　细胞毒作用损伤胃黏膜屏障NSAIDs损伤胃粘膜的主要机制图NSAIDs—胃粘膜损伤临床特点内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相关性差无症状或无痛 15~36%以并发症起病 58%一项低剂量Aspirin无消化道症状志愿者内镜结果发现糜烂或溃疡病变占48%PU以胃溃疡为多潜在的致命性出血性溃疡严重并发症可致死NSAIDs导致胃粘膜损伤高危因素服用NSAID者增加4~6倍胃肠道损伤的风险高危因素危险增加(倍数)年龄〉65岁2.5~3.5高剂量/多种NSAID（NSAID+Aspirin）2~4同用抗凝药（warfarin）3同用激素2溃疡病史/近期出现溃疡并发症10Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39Risk factors for NSAID-associated ulcer complicationsFactorRRHistory of complicated ulcerUse of multiple NSAID (including ASA)Use of high-dose NSAIDUse of anticoagulantAge 70 YearsUse of steroids13.59.07.06.45.62.2An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs.Third Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:143NSAIDs—胃粘膜损伤风险用药时间好发阶段：治疗最初的3个月＜1月内危险指数9.8 ，且剂量依赖性＞1月危险指数2.8长期使用　 发生率增加健康人7天之内，发生率低NSAIDs—胃粘膜损伤风险剂量剂量与危险指数正相关高剂量＝＞２倍常规剂量，风险增加低剂量Aspirin也可发生NSAIDs—胃粘膜损伤风险剂型胃肠外给药（肌注，肛栓剂）肠溶Aspirin片剂改变剂型无助于GI粘膜的保护低剂量Aspirin的安全性？观察903例心血管疾病 长期服用Aspirin患者低剂量 75～225mg/d平均随访45月上消化道出血住院41例(4.5%)危险因素有PU或UGI出血史 (RR 3.1)Aspirin剂量〉100mg/d (RR 1.8)安全因素同时服用抑酸药 (RR 0.22)同时服用硝酸盐类药物 (RR 0.73)Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53Upper GI Bleeding Risk re