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有机产品认证申请书 CQM/P61.1YO1/2) 第 PAGE 1页共NUMPAGES 5页 认证委托人名称 认证委托人地址 邮 编 统一社会信用代码 组织注册资本（万元） 组织机构类型 法定代表人 认证联络人 姓名 职 务 E-mail 手 机 固定电话 传 真 企 业 情 况 企业总人数 有机管理覆盖人数 认证类别 □有机产品 □有机转换期产品 □植物生产□野生植物采集□食用菌栽培□畜禽养殖□水产养殖□加工产品□经营 类 型 □ 初始申请 □再认证申请 □变更申请 □ 扩项申请 □转机构申请 认证依据 □CNAN-N-009-2019 有机产品认证实施规则 □GB/T 19630-2019 有机产品?生产、加工、标识和管理体系要求 何时实施有机产品生产、加工： 年 月 日 期望现场检查时间： 年 月 日 至 年 月 日 方圆标志认证集团有限公司： 本单位已获取你公司的公开文件，充分了解相关认证认可的法律法规及你机构的认证要求，自愿向你机构提出认证申请。作为认证委托人，在此郑重声明： 保证现场检查期间与日常实际运行一致； 保证所生产/加工/经营的产品质量符合相关要求 2、开放所有必要的相关文件（含财务记录）以备检查； 3、承诺守法诚信，接受认证机构、认证监管等行政执法部门的监督和检查； 4、保证提供材料真实，执行有机产品标准、技术规范及销售证管理。 负责人:(签字) （公章） 年 月 日 生产基地认证现场申请认证产品信息 生产企业 名称 生产企业 地址 基地名称 基地地址 坐标 经度： 纬度： 基地联络 联系人 手机 邮箱 序号 产品 名称 产品 描述 品种 基地面积 （公顷 ） 产品面积 （公顷） 生产规模 （/尾/头/只） 预计产量 （吨） 预计产值 （总产量 ×市场价格）(万元) 1 2 备注： a.产品名称应在国家认监委颁布的《有机产品认证目录》，按照目录对应“产品名称”内相关名称填写； b.基地面积为“协议”整个基地面积，产品面积为实施有机生产相应申请认证产品的栽培/养殖面积； c.生产规模适用于畜禽养殖、水产养殖和食用菌栽培，其他不适用； d.多个基地，需分别填写。 加工基地认证现场申请认证产品信息 加工企业 名称 加工企业 地址 加工厂名称 加工厂地址 坐标 经度： 纬度： 工厂联络 联系人 手机 邮箱 序号 产品 名称 产品 描述 加工厂面积 （ 公顷） 预计加工量（吨） 预计产值 （总产量×市场价格）(万元) 1 2 备注： a.产品名称应在国家认监委颁布的《有机产品认证目录》，按照目录对应“产品名称”内相关名称填写； b.加工厂面积为加工厂区建筑面积。 经营场所认证现场申请认证产品信息 经营企业 名称 经营企业 地址 经营场所名称 经营场所地址 坐标 经度： 纬度： 工厂联络 联系人 手机 邮箱 序号 产品 名称 产品 描述 经营场所面积 （ 公顷） 预计加工量（吨） 预计产值 （总产量×市场价格）(万元) 1 2 备注： a.产品名称应在国家认监委颁布的《有机产品认证目录》，按照目录对应“产品名称”内相关名称填写； b. 经营场所面积为经营场所建筑面积。 其他信息 3.1能否安排在周六、周日进行现场检查：□是□否； 工作时间：上午： 下午： 是否轮班：□是 □否；轮班制数： 现场检查所用语言：?中文?英文其它： 是否需要预审：□否□是时间安排： 3.2是否被其他认证机构拒绝认证：□是 □否 如有此情况，请说明拒绝原因。 3.3申请和获得其它认证的情况（□否 □是 如果是请描述）： 证书类型 颁证机构 证书有效期 其他 3.4是否存在生产和（或）加工分包（□否 □是 如是请填写下表）： 工厂名称 地址 联系人 联系电话 分包过程/产品 其他 附件： 初始认证申请材料清单 材料类型 植物生产 芽苗菜 野生 采集 食用 菌 畜禽养殖 水产养殖 加工 经营 有机产品认证申请书 △ △ △ △ △ △ △ △ 有机产品认证调查表[（见备注2）] △ △ △ △ △ △ △ △ 营业执照（含委托方） △ △ △ △ △ △ △ △ 食品经营许可证（适用时） △ 野生采集证明（含委托方） △ 动物防疫条件合格证副本（含委托方） △ 种畜禽生产经营许可证（含委托方） △ 屠宰许可证（含委托方） △ 渔业捕捞许可证（含委托方） △ 生产许可证（含委托方） △ 农户清单、委托协议