医院特殊手术审批表.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 医院 特殊手术审批表 申报科室：申报日期：年月日 患者姓名： 性别： 年龄： 手术日期：年月日时分 手术名称： 手术级别：□一级□二级□三级□四级 麻醉方式： 特殊手术类型（在□中打√） 术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案） 患者知情 同意情况 术者及职称 科主任签署意见 医务科审批意见 院领导审批意见  患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干部、□着名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。 □各种原因导致毁容或致残； □涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； □同一病人24小时内需再次手术者； 高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。 □邀请外院医师来院参加手术者； □人体器官移植手术； □虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； □重大的新手术以及临床试验、研究性手术； □卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 助手及职 称 签字：日期：年月日 签字：日期：年月日 签字：日期：年月日 注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术 通知单。异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师