医疗机构诊所、卫生室校验申请书.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE6 精品文档 PAGE .. 附件一： 医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□ -□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 ;.. .. 表1 医疗机构校验申请书 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男 □女 法 身份证号 主 身份证号 定 要 代 负 表 职务 职称 责 职务 职称 人 人 学历 电话 学历 电话 建筑 建筑面积中 牙科诊椅数 张 面积 ㎡ 业务用房面积 ㎡ 诊室 ㎡；治疗室 ㎡；处置室 ㎡；观察室 ㎡ 核准科目 科室设置 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人签字： (单位公章) 主要负责人签字 ： 年 月 日 ;.. .. 表2 医疗机构卫生技术人员登记表 姓 名 性别 身份证号 职称 执业资格 执业类别 执业范围 联系电话 注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口