地方病患者随访服务记录表.docx

随访次数： 表 2 地方病患者随访服务记录表 姓 名： 编号 □□□ - - □□□□□ 第 次 第 次 第 次 第 次 随访时间：年 月 日 治疗月序： 第 月 督导人员： 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 随访方式： 1 门 诊 2 家 庭 3 电话 血压：收缩压 / 舒张压 体 检 体重： KG 结 血常规： 异常项果 X线检查：异常项 甲状腺 B 超：异常项心电图：异常项 其他（注明） 药品剂型： 固定剂量复合制剂； 散装药； 3 板式组合药； 用 药 4 注射剂。 用法： 次 漏服药次数： 次 □ 药物不良反应： 1 无 2 有 □ □ □ 不良反应名称 不良反