广泛性焦虑筛查量表g.docxVIP

公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N] 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N] 广泛性焦虑筛查量表G 先生/女士，您好！ 情绪和心境伴随着我们每个人的生活，有时我们会对现实生活中可能要发生的事情感到焦虑，这是正常的心理反应，适度焦虑可以帮助我们应对生活中的各种压力。但是过度的担心、害怕，或过分担忧和焦虑则可以降低我们身体的各种功能，引起许多身体上的不适，如心慌、胸闷、血压增高等，影响了我们正常生活。本调查问卷将对您的健康和心境状况进行初步了解，并根据调查结果予以有针对性的健康咨询和指导。您的个人信息和调查结果我们将予以保密，因此请正确填写您联系方式。 调查日期： 年 月 日 调查人员： 一、一般情况 姓名： 性别：1=男 2=女 出生年月： 年 月 家庭电话： ； 手机 家庭地址： 二、健康状况： ① 高血压：1=有 0=无 ④ 中风： 1=有 0=无 ⑦ 高血脂：1=有 0=无 ⑩ 妇科病：1=有 0=无 ② 糖尿病：1=有 0=无 ⑤ 恶性肿瘤：1=有 0=无 ⑧ 脂肪肝：1=有 0=无 ③ 冠心病：1=有 0=无 ⑥ 慢阻肺： 1=有 0=无 ⑨ 失眠： 1=有 0=无 三、心境状况 根据您最近两周内的实际感觉，在右侧适当的方格内划钩“√” 实际感觉(GAD-7) 完全没有 有时有 大部分时间有 几乎每天如此 1. 感觉紧张、焦虑或愤怒 0 1 2 3 2. 不能停止或不能控制的担心 0 1 2 3 3. 过分担心很多事情 0 1 2 3 4. 难以放松 0 1 2 3 5. 感觉难以安静下来，坐不住 0 1 2 3 6. 容易烦恼或被激怒 0 1 2 3 7. 感到害怕，好像什么可怕的 事情会发生 0 1 2 3 8. 难以入睡、易醒或睡眠浅 0 1 2 3 9. 注意力难以集中，记忆力差 0 1 2 3 10. 感到肌肉酸痛 0 1 2 3 11. 感到心慌、胸闷 0 1 2 3 12. 容易疲劳 0 1 2 3 注：此表格仅仅是一次初步的筛查，如果您愿意进行进一步的关于心理健康方面的测试，请在下面签名，我们的研究人员会在近期与您取得联系。谢谢！ 签名： ______________