精神科临床思维与诊断过程.pptVIP

如何提高临床思维能力 自觉性、使命感、责任感 勤于实践，善于实践:? 感觉的材料越丰富、越全面，越能正确的理解。病房学习周期长，反复问诊、查体；门诊工作周短，抓住要害，深入检查。不能盲目实践，不能就事论事，头痛医 头，脚同医脚，应该从具体到抽象，再由抽象到具体，善于总结经验教训，不断提高实践的能力及水平。 化验和特检的作用应正确估价。 勤学多思，克服盲目实践:遇到问题请教老师，请教书本，可以使自己不断提高，达到举一反三的效果。 循证医疗实践与临床经验积累相结合:? 临床经验的重要性勿庸质疑，但是21世纪医学科学需要遵循大量的、最佳的科学依据来指导临床实践。 精神科诊断的基本原则 病因学诊断 病理学诊断 症状学诊断 由于临床所见大多数精神障碍病因、病理学特征不明，因而，ICD-10、DSM-IV的分类主要采用症状学分类，因而症状的正确识别诊断标准的正确应用就十分重要了； 等级诊断 诊断“功能性精神障碍”首先要排除器质性疾病，排除“上一级”的诊断后方可做出，基本等级如下： 器质性、包括症状性精神障碍 精神活性物质所致的精神和行为障碍 精神分裂症、其他妄想性障碍 心境障碍 癔症、神经症性、应激相关障碍 精神障碍诊断分析的基本思路 横向获得主要临床相 纵行交叉分析病程特点、发病基础，注意验证和反驳第一步的假设诊断 Case 3 男性患者，32岁，初次晤谈发现两周来病人情绪低落，流泪、语流缓慢、自杀企图。 你还需要询问什么？ 如何确诊？ 精神刺激? 药物、酒精滥用？ 多次抑郁发作？ 躁狂史？ 内源性抑郁症状？ 特别强调 诊断假设从并使采集以及看见患者的第一眼就开始了，诊断假设不能固定在开始的印象中，而是随着临床信息收集的不断深入，必然是“由少到多，又由多变少，最后剩下最终诊断“的过程； 诊断分析过程是在边收集信息边分析，在病史采集好精神检查中不断澄清、验证、反驳自己的假设诊断； 由于在临床实践中许多大夫只习惯于找证据证明自己的第一印象，就很容易陷入先入为主的地步。 Case 4 男，36岁，已婚，高中文化，林业技术员，云南景洪州人。10天来胡言乱语，凭空看到魔鬼和已经去世的亲人，听到枪声和叫骂声，认为自己被人监视、迫害，饮食里有毒等。夜间病情加重，连续2天不眠，有时冲动、毁物。 确定症状—症状学诊断（临床相横断面） 分析症状和临床相本身的特点（同样是幻视或幻听，内容和表现形式的不同与不同的疾病有联系。如大量持久的幻视就可能对精神分裂症的诊断和器质性的诊断意义是不同的）。 分析可能的疾病分类学假设诊断 分析性别、年龄、职业、地域、病程……等因素，对于临床相的作用。否定或验证疾病分类学假设诊断的可能性） 如果目前资料不足，应进一步获得哪些方面的资料。 鉴别诊断分析——反复比较、排除、确认的过程 运用诊断标准，确定诊断 Case 5 女，23岁，未婚，美国某州立大学大四学生。12岁随父母移居美国，10天前回中国探亲，一周来开始失眠，饮食差，心情烦躁易怒，大量喝水，经常出汗，称不适应国内炎热气候。昨天下午开始神情恍惚，答非所问，经常侧耳倾听，自言自语。昨晚几乎不眠，喊叫“我得精神病了”，诉听见许多人说话的声音，包括去世的亲人和在美国同学讲英语的声音。问父母“我是不是你们生的？”对周围的声响和灯光特别敏感，感到身体有疼痛感。 影响精神科医师诊断的因素 临床信息的准确性 病史 症状表现 精神状况检查、躯体检查及实验室检查 医师经验与思维方式 临床经验 思维方式 病情复杂程度 病人、家属的合作性 诊断错误原因之一：临床资料不完全、不准确 病史介绍者对病人原来接触不多，对情况了解有限，病史不免东拼西凑、零碎不全，或者道听途说，真伪不分； 晤谈技术不过关； 病史询问不仔细，对症状的错误判断或解释； 处于疾病早期阶段，症状暴露不充分，或者其表现以阴性症状为主，病史介绍者观察力有限或介绍时抓不住主要东西，纠缠于枝节； 有的病人家属对于精神病遗传史讳莫如深，有的甚至要伪造病史精神状况检查不深入 病人对检查不合作，对某些症状讳莫如深，发现不了。 诊断错误原因之二：诊断思维方法不正确 先入为主的错误观念 过分强调发病因素 忽略疾病本质 精神因素和躯体因素均可促发精神分裂症等功能性疾病，如果精神症状紧接着出现于精神刺激之后，或躯体疾病之中，只看到诱发因素，忽视症状特征和疾病本质，尤其是症状不典型时，会误诊为心因性精神病。 过分侧重发病形式 当病程和临床表现有某些疾病相似之处时容易造成诊断混淆， 被显现的附加症状所迷惑 例如当精神分裂症伴有癔病发作时，往往容易被那种夸张做作的症状所迷惑，忽略了精神分裂症基本症状； 思维狭窄 对症状不能多考虑集中诊断的可能性，一一进行排除。例如焦虑症与内分泌疾病临床十分相似。 不能抓住主要矛盾来揭露疾病的本质，罗列