重性神病患者随访服务记录表.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 姓名： 随访日期 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家 庭社会的 影响 实验室检 查 服药依从 性 药物不良 反应 治疗效果 此次随访 分类 是否转诊 用药情况 康复措施 下次随访 日期  重性精神病患者随访服务记录表 编号□□－□□□□□ 年 月 日 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 。 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2 一般 3 较差 □ 1良好 2 一般 3 较差 □ 个人生活料理 1良好 2 一般 3 较差 □ 家务劳动 1良好 2 一般 3 较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2 一般 3 较差 注：此项不适用 □ 学习能力 1良好 2 一般 3 较差 □ 社会人际交往 1良好 2 一般 3 较差 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3 肇祸 次 4自伤 次5 自杀未遂 次 6 无 1规律 2 间断 3 不服药 □ 1无 2 有 □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1稳定 2 基本稳定 3不稳定 □ 1否 2 是 原因： 。 机构及科室： 。 药物1： 用法：每日（月） 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日（月） 次