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靜宜大學管理學院「清寒弱勢學生助學金」申請表 姓 名 班 級 性 別 學 號 身份證字號 本人郵局 局帳號 手 機 學 生住家電話 申 請家長電話 人 E - M a i l 資 料 預計畢業 年 月 (僅大四生填寫 ) 生活費來源：  應繳資料 □前一學期成績單 (新生免繳交，含系排名 ) □去年全家所得清單 (國稅局開立 ) □領有政府機關低收入戶證明 、中低 收入戶證明或其他證明文件。□前 3 個月內之戶籍謄本 （僑外生繳 交居留證影本）及郵局儲簿封面 影本 學雜費來源： □無 □有 獲得農漁會或其他政府補助。 類別： 金額： 元 □無 □有 獲得校內外各項獎助學金補助。類別： 金額： 元 □無 □有 辦理就學貸款 金額： 元 家庭住處 □自有 □租屋 □其他 ???? 全家 上年度年收入 元 稱 謂 姓 名年 齡教 育婚姻服務機構或學校職 位每 月 收 入 家 庭 概 況 本人申請此助學金將於管理學院參與服務學習，並遵守服務單位一切規範。 申請人： （簽章） 日期： / / 家庭經濟及生活狀況 ( 請詳述 ): 姓名 : 推薦欄 ( 申請學生於推薦師長或導師簽章後，親送至管理學院繳件，以便確知繳交資料是否完整 ) 推 薦 師 長 (簽章) 推 薦 班 導 師 (簽章) 審查欄 系( 所 ) 審查 管理學院審查 □資格符合 □資格不符合 □資格符合 □資格不