九江市职工生育保险待遇认定表.docxVIP

Revised by Hanlin on 10 January 2021 Revised by Hanlin on 10 January 2021 九江市职工生育保险待遇认定表 九江市职工生育保险待遇认定申报表 参保职工 姓名 性别 身份证号码 参保职工 照片 参保职工 配偶照片 参保职工 配偶姓名 性别 身份证号码 参保职工社会保障号 结婚证号 准生证号 确诊怀孕时间 年月 预产期时间 年月 胎次 胎 □本地生育 产前检查定点医院 生育定点医院 □异地生育 原 因 ①夫妻分居到其夫处□ ②双方父母居住地□ ③其他（如驻地工作、调动等）□ 产前 检查 医院 生育医院 □其他 原 因 流产□，引产□。②宫外孕□。 避孕、节育：常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□； □否□为施行计划生育补救措施。 银行信息 户名 开户行 账号 申请人签名 联系电话 计生委（办）审核意见 （盖章） 审核人： 年月日 参保单位意见 （盖章） 审核人： 年月日 医保局审核意见 （盖章） 审核人： 年月日 备注：1、本表一式三份（一份留存医保局，一份留存医院，一份申领生育保险待遇时使