脊柱侧凸SRS22问卷表格.docxVIP

精品文档 精品文档 袀 薈PAGE PAGE2 精品文档 PAGE 精品文档 脊柱侧凸 SRS-22病人问卷 姓名： 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 年龄： 病历号： 提示：我们正在仔细研究你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，圈出你认为最合理的一个答案。 一.以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛： ①无疼痛 ②轻微 ③中等 ④中等至严重 ⑤严重 二．以下哪一项能够最准确描述你在过去一个月所感受到的疼痛： ①无疼痛 ②轻微 ③中等 ④中等至严重 ⑤严重 三．总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗？ ①完全没有 ②小部分时间 ③有时 ④大部分时间 ⑤全部时间 四．如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？ ①十分愉快 ②某种程度上愉快 ③没有愉快或不愉快 ④某种程度不愉快 ⑤十分不愉快 五．你现时的活动能力如何？ ①只限于床上 ②基本上不活动 ③轻度的运动及劳动，如家务活 ④中度的运动及劳动，如骑车 ⑤活动不受限制 六．你在穿上衣服后的外观如何？ ①很好 ②好 ③可以接受 ④差劲 ⑤十分差劲 七．在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗？ ①总是 ②经常 ③有时 ④很少数时间 ⑤完全没有 八．你在休息时背部有疼痛吗？ ①总是有 ②经常有 ③有时有 ④很少数时间有