医院院住院病历质量评价表.docVIP

住院病历质量评价表 项目 分值 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 病 案 首 页 10 分 准确填写首页各项不能空项 缺科主任或副主任以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷 0.5/项 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称栏填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 2 病理诊断填写有缺陷 0.5/项 药物过敏栏空白或错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 入 院 记 录 20 分 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 一般项目填写齐全。 主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗 过程；要求重点突出、层次分明、 概念明确、运用术语准确。有鉴别 诊断资料。 即往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 7．有专科或重点检查。 缺入院记录（实习医师或轮转医师书写，带教老师未审阅签字视为缺入院记录） 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写每次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.