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心律失常（Cardiac Arrhythmia ） 目的与要求： 1、 心律失常的发病机制和分类； 2、 常见心电图的识别与分析：窦性心律及几种窦性心律失常、几种早搏（期前 收缩）、房扑和房颤、阵发性室上性心动过速、预激综合征、室速（ TDP ）、 房室传导阻滞； 3、 常见心律失常的治疗：缓慢性心律失常、快速性心律失常诸如房速、房颤、 阵发性室上速、预激综合征、TDP （病因诱因、控制室率、复率、房颤的栓 4、 抗心律失常药物分类及应用原则； 5、 注意几种常见的心动过速 HR的大概范围，这样对于判断心律失常的类型具 有很重要的意义。 思考题： 1、 室性心律失常的药物治疗； 2、 房颤的治疗原则；INR值 3、 预激能不能用洋地黄、洋地黄所致心律失常能不能电复律的原因和机制; 4、 房颤的心律绝对不齐。 【概述】 一、心脏传导系解剖（★★） 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 自律性不同，正常的顺序：窦房结（约 为每分钟100次）＞房室交界（约为每 分钟50次）〉心室内传导组织（每分 钟约20?40次）。电除颤后，自律性越 高越先恢复自律性的原因所在。 心传导系的神经支配：很重要 迷走神经 能抑制窦房结（仅SAN，所以后面的房速刺激迷走无效，只加重 AVB） 的自律性与传导性 延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期 交感神经与副交感神经相反的作用 、心律失常的分类（★★★）分类方式很多，按发生的原理分最为重要（下面详述）；按照心律失常发生时的 心率快慢分为快速性和缓慢性心律失常。 （一） 冲动形成异常（起搏点异常或者起搏的频率异常） 1、 窦性心律：窦速、窦缓、窦不齐、窦停、病窦 2、 异位心律：①主动性心律失常：早搏（房性、室性、交界性）、房扑房颤、室 扑室颤、阵发性心动过速 被动性心律失常：逸搏和逸搏心率 （二） 冲动传导异常（不讲述生理性） 1、 传导阻滞（传导速度）：窦房、房内、房室、室内 2、 传导途径异常：预激和折返性心律失常 三、心律失常发生机制（★★★★） 冲动形成 异常 异常 自律 性 ①具有正常自律性的细胞：窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室 结的远端和希氏束一浦肯野系统的心肌细胞可在自主神经系统兴 奋性改变或其内在病变时，均可导致不适当的冲动发放 ②无自律性的心肌细胞：心房、心室肌细胞，亦可在病理状态（心 肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多）下出现异常自律性 触发 活动 （后 除 极） 条件：局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒 结果：心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生除极活动， 被称为后除极（aferdepolarization）。 后果：若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动，可导 致持续性快速性心律失常（可以理解为正常动作电位后应该有段不 应期，但是后除极直接再次发生动作电位） 冲动传导 异常 折返 见下图（极为重要） 房室结内折返示意图: 三个条件： 四、心律失常的诊断 -■形成一个闭合环，而且两条路径的传导速度 和不应期不同 四、心律失常的诊断 -■ 其中一条路径发生单项传导阻滞 另一路径传导慢，但是不应期短 分析：a路径传导慢、不应期短；B路径传导快、 不应期长。正常情况从B传导至心室，异常时B 路径发生单向阻滞，只能从心室向心房传导，此 时心房冲动从a路径传导 （PR间期延长why ?）， 传导慢，B路径恢复，部分冲动由a路径折回B 路径往心房传导，且传导速度快，所以在心室完 全复极之前有一个逆向传导的心房除极（ T波前 有一个逆行P波的原因why?） 病史+体检+检查（各种心电图和心电生理检查） +病因检查 总之要积累各种小知识 五、心律失常的治疗原则（**） 病因治疗、纠正危险心律失常（房扑房颤、室扑室颤、折返性心动过速等） 、个 体化治疗 （一）心律失常的药物治疗（抗心律失常的药物反而可以导致或者加重心律失 常）：（★★★★） 心律失常的药物治疗很复杂很难，最基础的要求掌握药物的作用机制、使用原则 和注意事项。 1、药物治疗的机制 心処的生■削现欽Myocordial bioelectric phenotn^nd不伺的,印皑甲- 当芯匚禺割t舞 可:巳删勻也包廿挨AP的峙点 称停韬展 心処的生■削现欽 Myocordial bioelectric phenotn^nd 不伺的,印皑甲- 当芯匚禺割t舞 可:巳删勻也包廿 挨AP的峙点 称停韬展悴怖 可知［捕卓甩令为? 商r电b F：F i： -T, 除橇建聿快?強导逮厦快. *慢反盛仙笔 -何括*事房体*屈宜姑 快反应细胞的相关离子通道 隊槿權、伶导慢： 静息电检来亀定*扁去檯览自 2、 主要策略：①降低异常自律性②减少后除极③消除折返 弊病：潜在致