医疗机构注销申请书39654.docVIP

批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法定代表人： （章） （主要负责人） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 （一） 主要事项登记 名称 地址 所有制形式 登记号（医疗机构代码 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级 主管 部门 意见 （章） 年 月 日 （二）提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 送件人签字： 、 年 月 日 备 注 （三）受理、审查、核准注销登记 受理通知书编号： 受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见  签字：  年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 主 任 核 批 签字： 年 月 日 （四）归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注