口腔拔牙手术知情同意书.docxVIP

合同编号： 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址_________________________ 1．有无拔牙史（有 无）2．有无药物及麻醉过敏史（有 无）3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否）6．是否空腹（是 否）7．是否急性炎症期（是 否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：__