重叠综合征ppt幻灯片.ppt

重叠综合征 1.概述 目前已确定有6种弥漫性结缔组织病(diffuse connective tissue diseases，DCTDs)，包括系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化病(SSc)、多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、类风湿关节炎(RA)、干燥综合征(ss)。这些病都是描述性综合征，尚缺乏诊断的金标准。典型的DCTD容易诊断，但在疾病早期阶段，常存在一些非特异性共同表现，如雷诺现象、关节痛、肌痛、食管功能失调和抗核抗体(ANA)阳性等，通常称为未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease，UCTD)，其中只有35％进展为某种DCTD。 某些情况下，一种DCTD亦可转变为另一种DCTD。而疾病向典型的DCTD或持续性莺碴状态发展的倾向常与某些特征性自身抗体和主要组织相容性复合物(MHC)连锁相关联。因此，联合分析临床特征和血清学特征，将有助于对这一类高度异质的综合征及时准确的诊断、治疗和判断预后。重叠综合征包括UCTD、硬皮病重叠综合征、肌炎重叠综合征和MCTD，其临床表现各异，并常随病情的发展而变化。因此，应定期重新评价诊断和调整治疗策略。 2.未分化结缔组织病 结缔组织病患者在疾病的早期阶段，可能仅表现出1、2个可疑的临床和实验事特征，通常不足以确诊。如许多患者有雷诺现象，伴有或不伴有不可解释的多关节痛和ANA阳性。在这种情况下，诊断为UCTD较为适当。1项对665例UCTD患者的5年随访研究报道，只有34例患者发展为确诊的CTD，其中RA 13.1％，SS 6.8％，SLE 4.2％，MCTD 4.0％，硬皮病2.8％，系统性血管炎3.3％和PM／DM 0.5％；在起病的最初2年内发展为确诊的CTD的概率最高。症状完全缓解者达12.3％。 诊断UCTD应首先排除骨关节炎(OA)、滑囊炎，腱鞘炎、肌筋膜痛和纤维肌痛综合征。出现持续性关节炎者，需与RA、脊柱关节病(SpA)、风湿热、SLE／MCTD等鉴别；具有一过性关节炎者，需与痛风、焦磷酸盐关节病、感染性关节炎、莱姆病等鉴别；若有肌痛／肌无力和雷诺现象者则需分别与炎性肌病、血管炎、代谢性肌病等和原发性雷诺病、SSc、MCTD、SLE、CREST等鉴别。 UCTD出现某些复合特征常预示疾病有向某种DCTD发展的可能。如多关节炎加抗u1RNP抗体预示MCTD，干燥症状加抗SSA/SSB抗体预示SS，雷诺现象加核仁型ANA预示硬皮病，多关节炎加高滴度类风湿因子(RF)预示RA，发热或浆膜炎加均质型ANA或抗双链DNA(dsDNA)抗体则预示可能进展为SLE。 3.硬皮病重叠综合征 SSc的临床表现有很大的异质性，从预后较差的弥漫性皮肤病变到预后良好的局限性皮肤病变。一些患者与其他结缔组织病还有莺叠表现。许多病例中，这些重叠综合征发生在没有明显皮肤受累的患者或局限性硬皮病，如CREST(C：钙质沉着；R：雷诺现象；E：食管运动障碍；S：指端硬化；T：毛细血管扩张)或不完全CREST综合征。 大约90％的SSc患者ANA阳性。SSc相关抗体包括针对拓扑异构酶1(scl-70)、着丝点、hnRNP-1、RA33、p23、p25、RNA聚合酶-1(RNAP-1)、RNAP-Ⅲ、ulRNP、PM-Sol、核仁纤维蛋白、组蛋白、Ku、内皮细胞和，Th/To等的自身抗体。 特异性抗体类型与疾病的发病率、病死率相关。抗着丝点抗体(ACA)、抗U3 snRNP抗体和抗Th/To抗体阳性的患者易患局限性硬皮病。 而抗Scl-70抗体、ACA、抗RNAP抗体阳性与弥漫性皮肤受累和系统性疾病相关。携带抗PM-Scl抗体的患者可有肌炎一硬皮病重叠并易患间质性肺病。大约60％硬皮病患者有明显的滑膜炎，35％RF阳性。导致侵蚀性关节炎者与抗RA33抗体相关；SSc血管病变的特征是内膜增生，坏死性血管炎罕见。 局限性SSc常与原发性胆汁性肝硬化(primary biliarycirrhosis，PBC)重叠，称Reynold综合征，其特异性抗体是抗线粒体抗体(AMA)。反之，10％～29％PBC患者ACA阳性，其中几乎一半患者具有CREST综合征的临床表现。 50％～80％的患者町有轻度肌肉受累。患者可有PM-Scl抗体阳性、PM／DM表现和双手致畸性关节炎，具有慢性和良性的病程，多数对激素敏感。SSe／SLE重叠综合征相对少见，但SSc出现ANA阳性的概率较ACA和抗Scl-70抗体要高。一般研究中，25％SLE患者出现抗Sel-70抗体阳性。 4.肌炎重叠综合征