急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训.pptxVIP

1 * LOGO 与卒中抗争、与时间赛跑 —急性脑梗死静脉溶栓指南解读 2 脑卒中的危害以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中， 每21秒有一个中国人死于卒中， 脑卒中中缺血性卒中（脑梗死）最常见，占80%左右。 3 急性脑梗死早期救治的关键：血流再灌注 国际上大规模rt-PA溶栓临床试验研究 美国国家神经疾病和卒中学会 NINDS(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group ) 欧洲急性卒中协作研究 ECASSⅠ，ECASS Ⅱ(European Cooperative Acute Stroke Study) 缺血性卒中早期非介入治疗的爱通立溶栓治疗 ATLANTIS(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke) 5 AHA/ASA学会报告 急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告 美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明 美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容 由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认 Stroke. 2016;47(2):581-641. 6 目的 本科学报告意在补充说明而非替代AHA/ASA的急性卒中治疗指南。 本AHA/ASA报告写作组认为AHA/ASA急性血管治疗指南联合本研究报告，能辅助临床医生诊断及治疗急性缺血性卒中患者的治疗及治疗决策。 Stroke. 2016;47(2):581-641. 7 纲要 一、简介 二、年龄问题 三、卒中严重程度及NIHSS评分 四、迅速缓解 五、发病时间 六、头颅CT提示急性颅内出血 七、妊娠及围产期 八、血小板 九、出凝血障碍史 十、抗凝药物使用史 十一、14天内外科大手术史 十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史 十三、心脏疾病 十四、3个月内的颅内/脊髓手术 8 纲要 十五、3个月内缺血性卒中史 十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血 十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺 十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理 十九、脑出血史 二十、未破裂颅内动脉瘤 廿一、颅内血管畸形 廿二、颅内肿瘤 廿三、合并其他严重疾病 廿四、病前残疾 廿五、血糖 廿六、以癫痫起病的卒中 9 纲要 廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血 改变及1/3原则 廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病 廿九、可疑蛛网膜下腔出血 三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症 卅一、其他问题 卅二、总结 10 一、简介 重组凝血酶原激活剂（阿替普酶,rt-PA）于1996年由美国食药监局（FDA）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改善临床预后的药物。 阿替普酶的主要禁忌症是到院时间延误。基于人群研究发现，仅有22-31％的缺血性卒中患者在症状发生3小时内达到医院急诊。 根据全国登记研究发现阿替普酶使用率仅3-5％。 禁忌——药物相对在某些临床情况存在明显风险，且超过了治疗的获益。只有当危害明确存在而非理论上可能发生的时候才考虑为禁忌症。 警示和慎用——警示和慎用系患者临床存在使用这种治疗的适应症，但已确认或曾描述有可能出现副反应或可能安全隐患。药物副反应是临床有证据发现某种药物与副反应事件的偶然联系，但这种偶然联系不必得到确认。 11 二、年龄问题 6个随机临床研究及观察研究的荟萃分析提示静脉阿替普酶治疗对与年轻（80岁）及年老（80岁）人群都能获益。 治疗时间窗3小时内，每1000例80岁以上的患者有96例及以上可生活自理（3个月后）。而80岁以下的患者也得出类似的观察结果。 症状性颅内出血的数据也同样复杂，部分研究提示相同年龄组使用阿替普酶与否与症状性出血无关，另一些研究提示80岁及以上的患者出血风险增加。 AHA/ASA卒中指南并不推荐儿童使用静脉阿替普酶溶栓治疗，目前仅一项青少年的临床研究（其他入组条件与成人相同），因此目前就此问题缺乏共识。 12 二、年龄问题－推荐 年龄18岁及以上的患者，3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年轻及80岁以上都适用。 老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据） 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据） 13 三、卒中严重程度