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3.5.1 人口构成情况统计报表（表3-5-1） 人口构成情况统计表 (省、市、县、乡级报告单位汇总通用) 省(市、自治区) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道） 地 区 总人口 出生 率 ‰ 年 龄（岁） 合计 城市 农村 0 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 十三 十四 十五 15 合计 说明：本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。 实际报出日期 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 3.5.2 免疫服务形式统计报表（表3-5-2） 免疫服务形式统计年报表 (省、市、县或乡级报告单位汇总通用) 辽宁 省(市、自治区) 铁岭 市(州、盟) 铁岭 县(区、市、旗) 熊官屯 乡（镇、街道） 报告 单位 行政区划 基层卫生机构数 接种单位 接种形式 接种周期 地市 县区 乡镇 街道 行政村 居委会 乡以上医 院数 集体卫生所数 个体卫生所数 接种单位数 覆盖人口数 接种单位数 覆盖人口数 城镇接种门诊 乡接种门诊 村定点接种点 入户接种 城镇接种门诊 乡接种门诊 村定点接种点 入户接种 按日接种 按周（旬）接种 按月接种 双月接种 按季接种 按日接种 按周（旬）接种 按月接种 双月接种 按季接种 实际报出日期 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（