设置医疗机构申请书和可行性研究报告等全套材料(2016).docx

年 月 日 年 月 日 设置医疗机构申请书 被申请机关: XX区卫生局 设置单位（人） XXX 址：XX市XX区XX路XX号 联系人:XXX联系电话： 联系人: XXX 联系电话： XXXXXXXXXXX 社区卫生服务 路办事处XX社区 床位（牙椅） 4 张（观察床） 床位（牙椅） 4 张（观察床） 选 址 XX 市XX区XX路XX号 服务对象社区居民 服务对象 社区居民 全科诊疗科目 全科 投资总额 10 万 提交文件目录: 1. 2. 3. 4. 设置医疗机构申请书 申请书 可行性报告 选址报告 5. 6. 地理位置平面图 XX区资信证明 设置单位（人） （章） 设备等必须要的设施 申报人: 设备等必须要的设施 申报人: 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 拟开办医疗机构名称： 地址： XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 执业范围 ; 个人陈述： （内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。 ） 申请人： （）卫生服务站 可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码： 名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政 策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（ ）社 区卫生服务站，全称： （）社区卫生服务站。地址选择 在：XX市XX区XX路XX号。 基本情况：（）社区卫生服务站使用 XX区XX路XX号 门市三层，房屋建筑面积 XXX平方米，根据服务范围和 人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（） 张以护 理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室 、 健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、 治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、 消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（） 名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、 体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设 备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计 数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂 、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 现有常住居民 1500 多户，人口超过 5000 人，并且紧 邻 XX 市第五中学、 XX 市十四小学、 XX 区教师进修学校 等人群密集场所 。 三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾 病患病率： 由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人 们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升 的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及 不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们 生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发病率 和死亡率呈不断上升趋势， 心脑血管疾病、 内分泌疾病、 心理健康疾病及特殊疾病也日益增多。如：心脑血管疾 病、糖尿病以及慢性传染疾病等，一般具有病程长、难 治愈、易复发以及高治疗费用等特点，并伴有严重的并 发症发生。如：糖尿病病人肾功能衰竭发生率比非糖尿 病患者高 17 倍，致盲率高 25 倍；脑卒中患者中有 75% 的人， 有不同程度的丧失劳动力， 40% 出现并发症或致残。这些疾病 给当地人民群众的生命、财产、健康和社会秩 序造成很大的威胁， 已经成为一个突出的公共卫生问题。 四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求 分析： XX 小近年来，本区域在党和政府的正确领导下经济与人口的 不断发展，广大群众需要更好的健康指导，该社区离市 内各大医院较远，而周边的医疗场所不能提供方便快捷 的医疗健康咨询服务， 现原有前锋社区服务站已迁至 区院内，造成本社区内居民及学生就医较不方便，为 XX 小 五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服 务半径： 拟建项目名称： （ XXX ）社区卫生服务站 选址： XX 市 XX 区 XX 路 XX 号。 功能和任务：建成集医疗，预防，保健，康复，健康教育，计 划生育指导等六大功能为一体的社区卫生服务站，提供 舒适， 就诊流程合理， 科室设臵， 医疗仪器配备齐全 的就诊环境， 努力为社区及周边社区居民群众提供良好 的医疗服务和卫生保健服务， 逐渐形成分级医疗、双向 转诊的机制和“大病”进医院、 “小病”在社区的格局 服务半径：（前锋社区）， XX 市第十四小学， XX 市第 五中学等全体常住居民及在校师生。 六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和 床位编制： 我社区卫生服务站全日制为社区人民提供服务。通过大 力普及基本卫生知识，引导居民建立科学文明的健康生 活方式，以社区居民为服务对象，以社区家庭为单位， 以老人、妇女、儿童、残疾人为重点，以健康教育为先 导，向个人和家庭提供健康体检、医疗咨询以及义诊为 一体的连续、方便、有效而经济的卫生服务，增强社区 居民卫生意识的自我保健能力，降低传染病的发