贵州省预防接种异常反应补偿申请书(示范文本).docVIP

示例样表（提供示例样表的wrod文档）以便系统导入 受理编号 受理编号：（由县/区补偿办填写） 贵州省预防接种异常反应补偿申请书（一式四份） *** 县（区）补偿办： 2018 年 * 月 * 日， 李** （受种者）在 ** （接种单位）接种 **** 疫苗出现疑似预防接种异常反应。 2018年 * 月 * 日， 预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应(诊断书编号： *** )或（ * 年 * 月 * 日， 市（省）医学会鉴定为预防接种异常反应，鉴定书编号： *** )。 * 市（省）医学会致残等级鉴定为 * 级 * 等。 根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《贵州省预防接种补偿办法（试行）》规定，现向你办申请预防接种异常反应一次性补偿。 受种者姓名 李** 性 别 男 出生日期 2015年1月1日 居民身份证/出生证/户口本 4 4 5 2 2 2 2 0 1 5 0 1 0 1 2 3 2 * 家庭住址 XX市**路**号 联系电话 158******** 申请人姓名 李** 性 别 男 与受种者关系 父子 居民身份证号 4 4 5 2 2 2 2 0 1 5 0 1 0 1 2 3 2 * 委托人姓名 可不填 性 别 与受种者关系 居民身份证号 联系电话 申请资料目录 R1受种者身份证（户口本、出生证）； R3预防接种异常反应调查诊断书； □5伤残程度等级鉴定结论； R7医疗费单据； R9交通费单据； R11其他 R2 申请人身份证 R4 诊疗经过及病例复印件 R6预防接种异常反应鉴定书； □8伤残鉴定费单据； ￡10 残疾器具费用单据； 申请人 （委托人）签名 李** 申请时间 2018年 5 月5 日 说明： 申请者用蓝色或黑色墨水笔如实填写，字体端正，字迹清晰可辩，不得涂改。 受理编号由县补偿办填写，由国标码+年+流水号组成，共12位数字。 受种者身份证/出生证、户口本只需填写一项。 申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾。 县补偿办按A4纸大小，把申请材料按顺序整理成册。 12、本申请书原件一式四份，分别由申请者、县、市、省补偿办收档。