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放射诊疗许可证校验申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位：贵阳市×××医院（公章） ? 法定代表人：王×× ? 填表日期：2018年10月9日 ? ? ? ? 贵州省卫生和计划生育委员会制 ?注 意 事 项 ? 1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报市政务中心卫计委窗口； 2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （3）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （4）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单； （5）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容）； ①开展放射诊疗（3年）工作完成情况； ②机构管理、制度检查考核执行情况； ③仪器设备、人员变动，教育培训情况； ④放射事件发生与处理情况； ⑤存在问题和改进。 5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章（具体可参照表后设备及人员清单填写示例进行填写）。详细资料请一并提供。 6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”页做出具体说明。 单位名称 贵阳市×××医院 法定代表人 王×× 联系人及电话 李×× 137085221×× 地 址 贵阳市花溪区××路 放射诊疗 筑卫计放证字[201×]×号　 发证日期 201×年×月×日 许可证号 X射线影像诊断 放射诊疗 介入放射学 许可项目 　 医疗机构执业 G72511××1001 有效期 许可证登记号 201×年×月×日 医疗机构执业 201×年×月×日 许可证校验日期 提交资料 □√（1）《放射诊疗许可证》正、副本； □√（2）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； □√（3）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； □√（4）放射事件发生与处理情况； □√（5）放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明 无 申请单位法定代表人：王××（签字） 201×年×月×日 申请单位：（公章） 201×年×月×日 审查人员意见 审查人员(签字) 年 月 日 卫生计生行政部门审查意见 经办人(签字) 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 发放许可证 日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号