DLT5111-2012水电水利工程施工监理规范表格.docx

重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证 单位工程 需称及编码 分部工程 划称及编码 分项工程 名称及编码 施工时段 联合检验 部位/高程 联合检验 过程记录 联合检验 结论意见 承建单位 保留意见 联合检验单位 业主单位 监理机构 设计单位 承建单位 参检人 签名 承建单位: 合同编号: 日期 注：木表一式四份报送监理机构?施匸质虽中间检査合格签证后返回承建单?位两份，作相应収元丄程中间支付签证 和质虽评定资料备查。 承建单位施工测量成果报审单 单位工程 名称及编码 分部工程 名称及编码 分项工程 名称及编码 单元工程 需称及编码 工程部位 （桩号/高程） 施工测量 目的 □施工控制网测量 □放样测虽 □隧洞贯通测量 □施工地形测量 □施工质量检验测量 □工程项目阶段验收测量 □竣工验收测量 施工测呈： 内容 测量时段 年 月 日 至 年 月 日 测量工程师 承建单位: 合同编号:  报送 附件 目录 U 1. 亀 5? 承建 单位 申报 记录 上述施工测量成果经验收合格，特 此申报审批。 承建单位： 申报人： 日期： 年 月 日 监理 机构 审查 记录 审査意见： □报送成果符合要求 □按审査意见修正后执行 □按审査意见修正后重新报送 □ 监理机构： 审查人： 日期： 年 月 日 注：木表一式四份报送监理机构?审签后报送业主一份?返回承建笊位一份，留作做元、分部、单位匸程质量评定 资料备査。 土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表 单位工程名称 及编码 分部工程名称 及编码 分项（单元）工 程名称及编码 检查部位 计划作业时段 作业方式 承建单位: 合同编号: 岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证 单位工程 名称及编码 分部工程 名称及编码 分项工程名 单元工程劣称 称及编码 及编码 保护层 设计建基而 开挖方法 高程 质量情况 项目 质量标准 承建单位 监理机构 自检 认证 I 保护层开挖 戏孔、密孔、 少药量、火药爆破 主要 检査 项目 2 开挖竣工而 稳泄，无松动岩块，不陡于设计 边坡 5 地基层断而及裂隙 按规定部位挖槽，英深度为宽度 的i?i?$倍，规模大时按设汁要 求处理 4 多组裂隙切割的不 稳定岩体 按设计要求处理 其他 I 孑L、洞（井）或洞 穴 按设计要求处理 项目 2 软弱夹层 厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石 或设计规定的深度 S 夹泥裂隙（断层） 挖至厂1?5倍断层宽度，并淸除 承建单位: 合同编号: 夹泥或按设计规定处理 检测 项目 项目 设计标准 允许偏差(Cm) 实测点数 合格率 欠挖 超挖 总点数 合格点 基坑(槽)长或宽 (m) 底部或坡脚标高 开挖而平整或坡面 局部超欠挖 承建 单位 自检 意见 □优良 □合格 自检部门： 自检人： 自检日期： 年 月 日 监理机 构认证 记录 □检査合格，同意爆破作业 □检査不合格，返工后重新申报 监理机构： 认证人： 认证日期： 年 月 日 注：I.检査、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同耍求执行。 2?本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建讥位两份，供地基验收以及取元匸程质址登记评定时备查。 水土建筑物岩石地基施工质量验收中报表 承建单位： 合同编号： ∩o. 致工程监理机构： 本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于 年 月 日基本完工，暴 露的地质缺陷也按设汁要求处理完毕，开挖面已淸理完成，并经自检合格，开挖而地形测绘和地 质编录也已完成，特申报进行验收。 承建单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日 申报 验收 记录 申报验收工程 名称及编码 地形测绘完成记录 地质编录完成记录 备注 □开挖面的完工平而和剖而图（5m —个剖面） □边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果 □经监理机构签认的施工质疑检査与施工质量缺陷处理记录 □地址报告（或其完成记录） □ 监理 机构 预审 意见 □报审文件预审不合格，按要求补充重新申报 □申报文件经预审合格，同意申报验收，请在20—年—月—日前完成“水 工建筑物岩石地基开挖竣工而施工质量联合检验签i正表” / “水工建筑物岩石基础施工 质量验收证书”准备，监理机构将在20—年—月—日组织联合检查组/报请基础 验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收。 □ 监理机构： 签署人：  签署日期： 年 月 日 注：木表一式四份报送监理机构?完成预审后报业主一份.送设讣代表机构一份?返回承建做位一份.作为验收匸 作准备依据。 水工建筑物岩石地基开挖竣工而施工质量联合检验签证表 单位工程名称 及编码 分部工程需称 及编码 分项工程冬称及 工程验收 编码 范围 下序申请 开工项目 施工时段 施工依据 施工质虽:与 缺陷处理评价 监理机构： 监