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安全作业许可证 文件编号 版 序 号 页 码 第 PAGE 1 页 共 2页 白色安全部保存 红色现场监管使用最终由操作执行部门保存 黄色—区域部门保存 A申请工作 申请部门 申请日期 　 具体内容 　 申请人签字 B 作业种类和作业时间： 作业种类 作业级别 作业时间 作业部位 动火作业 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 高处作业 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 起吊重物 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 受限空间作业 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 盲板作业 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 临时用电 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 动土作业 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 自 年 月 日 分至 年 月 日 分 C 工作安全分析（JSA） 工作名称和地点 JSA小组成员： 日期 作业步骤描述 潜在危害 控制措施 落实情况 负责人 注：特殊动火、一级动火、受限空间作业作业证有效期为8h，二级动火、高处作业、吊装作业、动土作业作业证有效期为72h，临时用电有效期为15天，特殊情况不应超过一个月。 安全作业许可证 文件编号 版 序 号 页 码 第 PAGE 2 页 共 2页 D气体检测：一级动火，受限空间进入每2h监测分析一次，作业中断时间超过30min应重新分析。二级动火每日动火前均应进行分析，特殊动火作业期间应随时进行监测分析。 气体分析时间 气体检测结果 取样分析部位 分析人签字 分析标准 LEL% O2% CO% H2S% 氧含量为18%～21%，富氧环境下不得大于23.5%； 可燃气体浓度：当被测气体或蒸汽的爆炸下限≥4%时，被测浓度必须≤0.5%；当下限＜4%时，其被测浓度必须≤0.2%； 有毒有害气体均为0。 E 人员资质、安全防护及急救设备： □安全帽 □绝缘鞋 □绝缘手套 □护目镜 □安全鞋 □安全带 □防尘护具 □其他 □安全救援绳 □自给式空气呼吸器 □灭火器 □气体检测仪 □其他 人员资质： F 临时用电： 我已获得批准并按规定做好临时用电管理，可以确保临时用电装置安全。 接线地点： 操作人： 批准人： G 挂牌上锁（警示隔离） 是否需要上锁挂牌： 是 否 隔离能源： 电 能 压力能 化学能 其他： 隔离方式： 盲板隔离 隔离阀 密封 锁定 标定 其他： 隔离地点：1、 2、 3、 4、 我已经按规定进行了上锁和挂牌，可以确保我个人的安全。 上锁挂牌人员签字： H 应急反应及急救措施： 应急反应： 急救电话：中捷医院120 消防中队119 中控室 I 作业人员签字 我已知晓我工作中的安全注意事项，并将认真遵守安全要求： J 签字确认 我，及我监管的人，理守解并遵了本许可证中所要求的控制条件。 施工方安全员： 现场监管签字： 日期： 我已经确认安全措施全部到位，可以确保作业人员及现场的安全。 作业主管签字： 部门安全员签字： 日期： 我已经亲自确认安全措施符合要求，可以确保作业人员及现场的安全，可以作业。 部门经理签字： 审核部门签字： 日期： 我已经亲自确认安全措施符合要求，同意作业。 安全监管员签字： 安全主管签字： 安全副总签字： 日期： K 作业结束 结束日期： 结束时间： 作业结束，现场的工具和设备已经收好且恢复正常：是 否 现场监管确认： 部门安全员确认： 注：一级高处作业、二级动火由车间、部门审批。一级动火、一级以上高处作业、进入受限空间作业、由安保部审批。特殊动火由主管安全副总审批。吊装作业、盲板作业由作业单位制定措施签字后，报设备动力部或生产部审核后，报安保部审批。临时用电作业由设备动力部审批。动土作业由工