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讲解护理文件书写中容易出现的问题 对策： 转变观念，增强法律意识?， 一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整、规范地完成护理文书的书写，要求文字工整，字迹清晰，表述准确，如果书写错误时，用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近书写正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 问题二：资料不完整如缺项、记录不及时；未在规定时间内完成（抢救病人） 对策：护理文件必须按照规定的内容进行书写，楣栏项目齐全，由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨；实习、试用期护士书写的护理文件，由带教老师审阅、修改并签名；进修护士根据工作胜任能力决定书写护理文件，并由带教老师审阅、修改并签名；如因抢救急危病人，不能及时书写抢救记录时，当班护士在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 问题三：书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录；不使用医学术语，自造用语，文字描述不准确，记录流水账，记录内容与医嘱不一致，医护记录不一致，记录内容超出范围。 问题三：书写水平的问题 对策：加强专科知识培训，提高观察病情的能力；加强对护理人员书写能力的培训；各科室要组织护士学习；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因