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病历终末质量问题的分析及对策;内容;一、概述;二、病历的重要性;二、病历的重要性;三、典型问题:;三、典型问题:;三、典型问题:;(四)病历书写基本功问题:
病历资料收集不全面;
病历描述或书写表达不准确,语言不精炼,医学术语应用不规范 ;
住院志一般项目填写项目不全 ;
诊断填写不准确,不严密或遗漏;诊断不明患者病历只有“初诊”,没有“最后诊断”及“补充诊断”;
出院病历,病案首页空白未填写;
;(五)病历中内容不统一问题:
病历内容前后矛盾书写不一致 ;
医嘱录入与执行不统一;
电子病历的表格不统一。
;(六)手术科室病历问题(漏项):
病历里无手术病人的术前小结和术前讨论;
手术病人的病历中没有手术清点记录 ;
;;滥用“DC”;四、“问题病历”的负作用;五、病历质控依据;;十三项核心制度;六、病历质控对策;(一)杜绝漏大项,消灭丙级病历;;乙 级病 历 扣分10分以上(8项)
1、缺出院(死亡)记录或未在患者出院(死亡)后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写。
5、非手术者书写的手术记录。
6、非患者签名的授权委托书。
7、非授权委托人代理人签署的知情同意书。
8、拷贝行为导致的严重错误。
;大分值内容(7项)
1、出院(死亡)记录:住院期间诊断治疗方案不合理,不符合诊疗规范要求(3分)。
2、对确诊困难或疗效不确切发的病例未进行疑难病例讨论(3分)。
3、缺交、接班记录,转科记录、阶段小结(3分)。
4、缺手术者术前查房或查看患者记录(3分)。
5、一助书写的手术记录缺手术者冠签(5分)。
6、缺手术安全核查记录(5分)。
7、各种记录缺医师的亲笔签名或非本人签名(3分)。;严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;(三???严格执行十三项核心制度;(三)严格执行十三项核心制度;* (一)病历质控的必要
由于病历质量的重要性、通过病历能及时了解医疗活动过程中各个环节的医疗质量缺陷、医疗安全隐患。所以对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。;七、体会;七、体会;七、病历质控体会;七、体会;(四)病历质控的持续
病历质控工作,需要认真仔细耐心负责。从细微入手,长抓不懈、持之以恒,以内涵质量检查为重点,检查、反馈、整改并重,在医疗质量管理中发挥重要作用,以保证医疗质量医疗安全的持续改进。;;三、典型问题:;* (一)病历质控的必要
由于病历质量的重要性、通过病历能及时了解医疗活动过程中各个环节的医疗质量缺陷、医疗安全隐患。所以对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。;七、体会;七、病历质控体会;
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