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- 2021-04-11 发布于广东
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交通事故损害赔偿调解申请书
当事人:? ? ? ? ? ? ? ? ? ???
姓名:? ? ? ? ? ? ? ? ? ???
性别:? ? ? ? ? ? ? ? ? ???
年龄 :? ? ? ? ? ? ? ? ? ???
身份证号 :? ? ? ? ? ? ? ? ? ???
车辆牌号:? ? ? ? ? ? ? ? ? ???
联系电话:? ? ? ? ? ? ? ? ? ???
现住址或单位? ? ? ??? ? ? ??? ? ? ??? ? ? ?? ? ? ?? ? ? ???
当事人于? ? ? ? ?年 ? ? ? ?月 ? ? ? ?日在?? ? ? ? ? ? ? ? ? ????发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项:? ? ? ??? ? ? ??? ? ? ??? ? ? ?? ? ? ?? ? ? ???
?
申请人(签名):
? ? ? ? ?年 ? ? ? ?月 ? ? ? ?日
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