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合同编号： 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 运行病历检查标准评分表 运行病历检查标准评分表  　　运行病历检查标准评分表　　　　科室： 住院号： 患者姓名： 病历书写者：　　　　主要诊断：　　　　入院时间： 年 月 日 检查时间： 年 月 日 评审人员：　　　　实际得分：　　　　医嘱单（10分）：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分）　　　　2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分）　　　　3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）　　　　4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分）　　　　5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分）　　　　6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）　　　　入院记录（20分）：　　　　1、患者人院24小时内完成人院记录（2分）　　　　2、按规定书写再次或多次人院记录（1分）　　　　3、患者一般项目填写齐全（2分）　　　　4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分）　　　　5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时