【中医(专长)-中医内科学(2019)精品讲义】zynkx_jy_jy0901.docxVIP

旗开得胜 旗开得胜 PAGE # PAGE # 读万卷书行万里路 旗开得胜 旗开得胜 PAGE # PAGE # 读万卷书行万里路 旗开得胜 旗开得胜 PAGE # PAGE # =a f读万卷书行万里路 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困 难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠，常影响患者的正常工作、生活和健康。 要点一概述 不寐病名首见于《难经?四十六?难》。不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。《素问逆调论》 记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提 出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。《景岳全书?不寐》中将不寐病机概括为有邪、无 邪两种类型。“不寐证虽病有不一……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无 邪者皆虚证。”明?李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一 曰胃不和。” 明?戴元礼《证治要诀?虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论。清代?《冯氏锦囊?卷十二》亦提出“壮 年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有 关。 现代医学的睡眠障碍、神经衰弱、更年期综合征、慢性消化不良等以不寐为主要临床表现时，可参考 本节内容辨证论治。 要点二病因病机 （一）不寐的病因 人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失 常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。 情志所伤或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。或由五志过极，心 火内炽，心神扰动而不寐。或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚, 不能奉养心神，即《类证治裁?不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。” 饮食不节脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如《张氏医通?不 得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安 也。”或由过食肥甘厚味,酿生 得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为 胃不和则卧不安 也。”或由过食肥甘厚味, 酿生 痰热，扰动心神而不眠。或由饮食不节，脾胃受伤，脾失健运，气血生化不足，心血不足，心失所养而失 眠。 正如《景病后、年迈久病血虚，产后失血，年迈血少等，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。 正如《景 岳全书?不寐》所说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。” 禀赋不足，心虚胆怯素体阴盛，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或 肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书?不寐》所说：“真阴精血不足，阴 阳不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《杂 病源流犀烛?不寐多寐源流》所说：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。” （二）不寐的基本病机及转化 不寐的病机总属 阳盛阴衰川阳失「。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心, 与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐,神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化, 与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐, 神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化, 上奉于心，则心神得养；受藏于肝,则肝体柔和;统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾,则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心 上奉于心，则心神得养；受藏于肝, 则肝体柔和; 统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于 肾，肾精上承于心，心气下交于肾, 则神志安宁。 若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心 脾两虚，气血不足，或由心胆气虚,或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病 可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。 脾两虚，气血不足，或由心胆气虚, 不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快；病程较 长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度 增加。 要点三诊断和类证鉴别 一 * 旗开得胜 旗开得胜 PAGE # PAGE # j读万卷书行万里路 旗开得胜 旗开得胜 PAGE PAGE # j读万卷书行万里路 旗开得胜 旗开得胜 PAGE # PAGE # 疗:读万卷书行万里路 （一）不寐的诊断 1.轻者寐困难或寐而易醒