创三甲科室检查111条教案资料.pdfVIP

山东大学第二医院等级评审自查 工 作 手 册 2011 年 10 月 第一章 坚持医院公益性 一、住院医师规范化培训 1、【C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持 细则： 科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相 关内容。 2．【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求： 科室按照医院要求进行 住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。 二、应急管理 3、【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容： 科室工 作人员应了解医院相关的应急预案，具体内容在制度汇编中。 【B】符合“Ｃ” ，并有主管职能部门负责应急管理工作： 相关人员熟悉应急预案以及医 院的执行流程。 4、【C】各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录。 【B】符合 “Ｃ”，并科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能： 提问科室共组人员应急、 防灾的技能和知识。 【A】符合“Ｂ” ，并应急预案与流程科室人员知晓率达到 100%。 5、停电时应急管理 【C】员工都应知晓停电时的对策程序。 第二章 医院服务 一、急诊绿色通道管理 6、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸 衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点） 【C】重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责： 急性创伤、 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病相关 科室医务人员知晓并执行医院的急诊服务流程。 7、 【C】相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和 岗位职责： 科室人员掌握《突发公共事件应急预案》中的相关内容。 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 8、【C】有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程： 科室人员应熟知并执行急诊患者入院流 程。 医院急诊护士与“ 120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记 录： 科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。 三、住院、转诊、转科服务流程管理 9、患者入出院、转科 【C】（1）执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程： 科室人员知晓 医院入院、出院、转院、转科相关制度。 （2 ）能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施： 科室义务人员应为 患者提供相应的指导。 （3）有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方 案： 科室医务人员熟悉医院关于床位协调的管理制度和流程，并能告知患者。 10、患者转科 【C】（1）转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜 时机： 科室医务人员知晓流程，并一定向患者做好知情同意告知。 （2 ）经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导 致的后果，获取患者或近亲属的知情同意，并要求患者或授权人在病历中签字。 （3）有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 （4 ）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 11、患者出院随访 【C】（ 1）有出院患者健康教育相关制度并落实： 为患者提供出院后的健康指导。 （2 ）有出院患者随访、预约管理相关制度并落实：