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毕业生学籍处理情况表 院 系 班 级 学 号 联系电话 家庭地址 家庭电话 毕业设计 通过 □ 不通过 □ 已修业年限 不及格情况（需填写全部不及格课程，可附纸填写） 序号 课程名称 学分 正考不及格学期 申请毕业学籍处理结 论 永久结业 □ 结业 □ 自愿留级 □ 申请人签字： 年 月 日 情况核实 教务秘书签字： 年 月 日 院 系 意 见 主管领导签字： 年 月 日 教