医案整理(师承).docx

镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓名：胡某 性别：女年龄：_79岁 民族: 文化程度: — 籍贯: z 职业： _ 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015、4o 5 主 诉：间断性恶寒汗出多年,再发半月余、 现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如 清热解毒口服液、感冒通等无效，戾复发作，缠绵难愈。半月前因 受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症: 恶寒，低热，夜间汗出,乏力、舌边尖红,舌苔厚腻微黄，脉弦紧。 既往史（药敏史）：4 0年前曾患疟疾 辅助检查：体温 37、5°C.血常规:WBC 5O 2X109/L,N0、6 5 ,LO。 35、 辨证分析:风寒袭表证 中医诊断:感冒（太阳少阳合病） 西医诊断:病毒性感冒 治法：与解少阳，解表温里。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 方药：柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡1 5g潢苓12g,桂枝10&白芍15g,干姜10&锻牡蛎30g,花 粉1 5g,常山1 5g,茵陈20g,金银花2 0g涟翘2 0g,甘草1 Ogo 3 剂，水煎服。 复诊：目前精神尚可，服药平与，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌 尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄茯3 0 g,白术10go 3剂, 水煎服、 心得体会:脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般 治感冒药物，反复发作，缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛 凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利,又有内 陷太阴之势、《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗,而复下 之,胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者, 此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之、”历代医家均认为该方就是 治疗少阳兼水饮得方剂、《伤寒论》中认为少阳为半表半里，就 是表里传变得枢机，不仅就是表证传里得枢机，也就是三阳病传入 三阴得枢机、 签名： 指导老师点评: 签名： 年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓名：郭某 民族： - 性别：女年龄：_51岁 文化程度：- 籍贯 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2 0 15、5、1 5 主诉：咳嗽1 0余年，伴大便稀。 现病史：患者干咳,每至冬天发病，至春而愈。近半年加重,入秋即 咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药 治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症:干咳无痰，咽痒，大便稀,纳可, 小便可。舌质红，苔白，脉弦 既往史（药敏史）:既往有慢性阑尾炎病史、 辅助检查：一 辨证分析:气阴两虚证 中医辨证:咳嗽（气阴两虚） 西医诊断:慢性支气管炎 治法：益气养阴，宣肺止咳。 方 药：党参30g,麦冬10 g,五味子1 2 g,干姜1 5 g,细辛4g,柴 胡15g潢苓10g,炙麻黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草 10 g o 1 5剂，水煎服。 复诊：咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡, 苔白,脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g、15剂，水煎服。 心得体会：内伤“咳嗽” 一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴 血虚,致使土不生金，木火刑金，肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治 应该注意以下三点:一就是患者患病日久，气阴耗伤、二就是遇冷 而发咽痒，为风邪犯肺之象、三就是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷 之证;舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴得基础上，加入 疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。 签名： 年 月 日 指导老师点评： 签名： 年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓名：梁某 性别：男 年龄：47岁 民族: 文化程度： 一 籍 贯: 职业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015. 5. 20 主 诉：气喘1 0年余，加重2年。 现病史：患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重, 伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症: 阵发性咳嗽、气喘,吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧,心慌、胸闷，饮食 尚可，便澹，一日3〜4次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。 既往史（药敏史）：对橡胶、冷空气过敏 辅助检查:心电图提示:①窦性心动过速:心率103次/分;②侧壁及 下壁缺血,T波改变。胸片提示:支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊， 肺中下野点状阴影）。 辨证分析汐卜寒内饮证 中医辨证:咳嗽 西医诊断:慢性支气管炎 治 法：外散风寒，内温化饮。 方药：小青龙汤合生脉散加味 炙麻黄6 g，桂枝1 5 g,炙甘草1 0 g,干姜12g,细辛3g,五味子 10呂，白芍15g,党参3 0g,麦冬10g,陈皮2 0g,杏仁1 Og,附子6g, 茯苓30 g,厚朴20g,白芥子12g,苏子15g,莱蔗子15 g,柴胡1 5g,黄苓12g,