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乌鲁木齐市建设工程竣工验收申请表
案件编号： 收文编号： 进件日期： 年 月 日
建设单位名称 法定代表人
项目名称 委托代理人
区 （ 县 ）
项目地址 联系电话
路
工程规划许可证 施工许可证
编号 编号
开工日期 竣工日期
送审文件、图纸一览表
应送份 实送份
序号 文件、图纸名称 备注
数 数
1
2
3
4
5
6
7
8
９
10
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12
13
申请单位（人）承诺：
一、本单位（人）对本申请表以及所告知的事项均已知悉并理解。
二、本申请人及附送的材料均真实、有效，如隐瞒有关情况或提供虚假材料，由本单位（人）承担相应的法律责任。
申请单位（人）签
章
法定代表人：
年 月 日
报建处意见： 承办处室意见：
处长签字： 日期： 处长签字： 日期：
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