广东省医疗美容主诊医师资格认定申请表.docVIP

附件 2 广东省医疗美容主诊医师资格认定申请表 申 请 人 姓 名： 医师资格类别： 医师执业范围： 专业技术职称： 所在医疗机构名称： 医院性质及等级： □公立 □民营； 级 等 申 报 日 期： 年 月 日 广东省卫生计生委制 2014 年 10 月 填表说明 请申报人按以下《填表说明》详细、准确填写： 一、医师资格类别请《医师资格证书》上的类别填写，执业范围请按《医师执业证书》 上的执业范围填写； 学历应填写与申报医疗美容主诊医师类别相应的最高学历。 二、本《申请表》内时间的年月日，一律用公历阿拉伯数字填写；本表内容应真实、具体、完整，填写不下可附页。 三、本表及所有附件材料应按 A4 纸规格打印并装订，一式三份。 四、本表附件材料目录 （一）《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》和学历证书复印件； （二）所在医疗机构出具的申请人从事申报类别的工作经历证明材料原件或其他执业经历证明材料原件； （三）所在医疗机构出具的近 5 年内非医疗事故主要或次要责任人 的证明原件； （四）负责申请人医师定期考核的考核机构发放的近 师定期考核结果通知书》 ； （五）申请人身份证明复印件； （六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片 3 张；  2 年内的《医 （七） 近 1 年开展医疗美容项目相关例数列表，包括手术名称、患者姓名及手术时间等明细。 五、其他 （一）香港、澳