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残疾人辅助器具申请审批表申请人姓名性别男女出生日期年月日民族汉族少数民族身份证号码联系方式宅电手机家庭通讯地址邮编残疾类别视力残疾盲低视力听力残疾言语残疾智力残疾精神残疾肢体残疾偏瘫截瘫脑瘫截肢儿麻多重残疾辅助器具需求家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其它医疗保险无医疗保险本人申请申请人年月日县市区残联审批意见审核人公章年月日市残联审批意见审核人公章年月日说明此表由县市区
残疾人辅助器具申请审批表
申请人姓名
性 别
□ 男 □女
出生日期
年 月 日
民 族
□ 汉族 □少数民族
身份证号码
联系方式
宅电
手机
家庭通讯地址
邮编
残疾类别
□视力残疾:○盲 ○低视力
□听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾
□肢体残疾:○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾
辅助器具需求
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
享受医疗
保险情况
□ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险
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