慢病患者服务规范及管理要点.pptx

慢病患者管理要点和要求;内容;一、慢病患者管理的服务规范;1、范畴;2、服务内容：每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检;诊断： 高血压：非同日三次血压高于正常140/90mmHg（或） 糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5% ;随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访。 ;8;9;二、慢病患者如何考核（以糖尿病为例）;1、数量指标;2）抽查档案核实;;真实性判定;真实性核查;失访的判定;2、规范性管理;2）总体核实的具体操作：;3）抽查档案核实;什么情况要转诊？;3、血糖控制率; 高血压患者总人数=常住人口数×81.28%×25.2% 糖尿病患者总人数=常住人口数×81.28%×9.7% 老年人总人数=常住人口数×9.09% ;三、慢病患者的各种表单填写;体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。;糖尿病患者随访表;糖尿病饮食量计算法;表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目;糖尿病患 者必填;红色为65岁老年人体检必做项目去年加了b超;本页无*号，需要都填写;随访表;体检表;;;;老年人体检要求有反馈单发放记录;四、慢病患者管理的管理要点;1、高血压患者健康管理;;;;;;2、糖尿病患者的健康管理;;;;;一、慢病患者管理的服务规范;随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访。 ;1、数量指标;真实性核查;三、慢病患者的各种表单填写;四、慢病患者管理的管理要点;;