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结核病控制项目督导乡级记录表
对村医的督导记录
乡（镇）
督导人员：
督导时间；
一、 病人治疗管理情况
有匚无口。1今年是否有登记治疗的肺结核病人；
有匚无口。
若有登记的肺结核病人，共有 例，姓名为：
目前正在接受治疗的 例。其中复治病例 例。
2、 登记治疗的肺结核病人是否村医督导： 是匚 否口。 若不是村医督导，则为：家庭督导匚 自愿者督导口 其他—
否口。 否 。3、 登记治疗的肺结核病人服药卡是否按时填写： 是匚
否口。 否 。
4、 登记治疗的肺结核病人服药卡填写是否正确： 是匚
二、 病人推荐情况
例到县结防机构检查。若有转诊，病人今年共发现并推荐肺结核可疑症状者
例到县结防机构检查。
若有转诊，病人
姓名为：
三、非结防机构网络直报肺结核病例追踪情况
1是否接到过乡镇防保组的追踪电话或通知：
是C
否口。
2、是否开展过追踪工作：
是匚
否 。
3、是否对追踪情况进行反馈：
是C
否 。
4、对追踪情况是否有记录：
四、宣传
有匚
无 。
1是否进行过结核病防治知识宣传（现场询问就医群众）：
2、亘传方式：
五、乡村医生结核病防治日志使用情况
是匚
否口。
1有无《乡村医生结核病防治日志》：
有匚
无 。
2、对结核病防治记录是否使用《乡村医生结核病防治日志》
:是匚
否 。
3、对登记治疗的肺结核病例或发现的疑似病例是否有记录：
有匚
无 。
六、存在的问题及下一步工作建议
被督导村卫生室人员签字:
乡（镇）卫生院防保组
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