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泥田师生员工健康卡
本人姓名
性别
出生年月
联系方式
现工作或就读学校（班级）
家庭住址
本人相关情况
健康状况
假期是否离开吉水县
是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员
假期是否曾前往湖北、重庆、河南、山东、江苏、浙江、湖南、广东等疫情防控重点地区
是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员
是¨ 否¨
是¨ 否¨
是¨ 否¨
是¨ 否¨
是¨ 否¨
假期去向（假期离开过吉水的人员填写）
省 市
离开
时间
返回
时间
本人返校前14天健康状况
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