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深圳市道桥维修中心桥梁检测站土工合成材料试验委托单见证人单位见证人签名见证卡号委托单位委托人签名联系电话工程名称收样人签名委托日期见证判定有见证送检普通送检有见证自检其它试验依据生产厂家试样名称规格型号工程部位检测项目外观落锥穿透单位面积质量刺破强力厚度梯形撕破强力孔径纵向通水量条带拉伸垂直渗透伸长率等效孔径顶破强力备注请在相应试验项目前的里打样品状态正常异常收费金额合计小写说明请委托人按要求填写或选择在内打书写要清楚委托人对所填写内容负责样品制备应符合相关标准要求如有见证取样送检或监督抽查见证
深圳市道桥维修中心桥梁检测站
土 工 合 成 材 料 试 验 委 托 单
BIS/D1-19-3
见证人单位
见证人签名
见证卡号
委托单位
委托人签名
联系电话
工程名称
收样人签名
委托日期
见证判定
□有见证送检 □普通送检 □有见证自检 □其它:
试验依据
生产厂家
试样名称
规格型号
工程部位
检
测
项
目
□ 外观
□ 落锥穿透
□ 单位面积质量
□ 刺破强力
□ 厚度
□ 梯形撕破强力
□ 孔径
□ 纵向通
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