不良反应报告表.docx

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2021-04-18 发布于天津
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不良反应报告表.docx

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附表附表制表单位国家食品药品监督管理局药品不良反应事件报告表编码新的严重一般医疗卫生机构生产企业经营企业个人报告人职业医疗机构医生药师护士其他报告人职务职称企业报告人签名有无是否不明停药或减量后反应有无是否不明停药或减量后反应事件是否消失或减轻是否不明未停药或未减量不良反应事件分析用药与不良反应事件的出现有无合理的时间关系反应是否符合该药已知的不良反应类型是否不明未再使用再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件是否不明未再使用否不明反应事件是否可用并用药的作用患者病情的进展其他治疗的影响来解释

附表附表 1 制表单位：国家食品药品监督管理局药品不良反应/ 事件报告表编码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 新的 □ 严重 □一般 □ 医疗卫生机构 □ 生产企业经营企业 □ 个人 □ 报告人职业（医疗机构）：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人职务职称（企业）报告人签名： E E – mail ： E – mail：有□ 无□是□ 否□ 不明□停药或减量后，反应 / 有□ 无□ 是□ 否□ 不明□ 停药或减量后，反应 / 事件是否消失或减轻是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ ◇不良反应 / 事件分析用药与不良反应 / 事件的出现有无合理的时间关系反应是否