多发性脑梗塞的护理查房.docx

乡 < li B < < 三讲几： 三讲几： 1監揉簞'入1'巖亀熬驟“右侧肢体无加年，呕 诊鬻蠶書髒塞、上消化道出血、高血压病3级（极高 既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6 年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体 偏瘫 现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜 血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小 便失禁 入院查体： T： 36.5°C, P： 96 次/分 R： 20次/分 Bp： 141/92mmHg 病程： 入院时神志恍惚，双瞳孔等大等,直径 入院时神志恍惚，双瞳孔等大等 ,直径3.0,光反应 灵敏,贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左侧正常。 11?3神志清楚15:30恶心急诊生化、血常规不支持活 动性出血；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝视， 右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉滴注 （11.5改0.2 口服一天三次） 粪人!齡（幕1内积血少里3日排尽'故不冃匕以黑 阳性检查: 门.2急诊头颅CT：多发性脑梗塞、脑萎缩； 11.2心电图：窦性心动过速ST-T异常心率102 次每分 1、 11.2暂禁食,11.5流质，11.6半流 2、 氨甲环酸vk1：止血 3、纳洛酮、醒脑静:促醒治疗；4、奥美拉哇：抑酸护胃 3、 纳洛酮、醒脑静: 促醒治疗； 4、 奥美拉哇：抑酸护胃11?5停 5、 11.3丙戊酸纳11.5改口服0.2tid 6、 复方氨基酸vc kcl补充营养 7、 11.2病重11.9停病重 ?窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关； ?意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关； ?潜在并发症： 脑疝、继续出血； ?肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关； ?便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关； ?营养失调-低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有 关； 护理 护理诊斯、赭也.评簡 【效果】呼吸道通畅，无窒息 【效果】呼吸道通畅，无窒息 窒息危险与突发呕血、抽搐发作有关 【目标】无窒息发生 【扌昔施】 ⑴呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气； ⑵癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，及时清除 口腔分泌物； ⑶严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生， 做好记录； 护理 护理诊斯、赭也.评簡 意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关 意识障碍与脑梗塞 、脑水肿所致的大脑功能受损有关 【目标】意识恢复正常、神志清楚 【措施】 ⑴休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头15。~30。，谄 妄躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安 静、安全，避免各种刺激； 生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有 吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁 干燥，必要时置气垫床; 保持呼吸道通畅; 病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录; 同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受损。 【效果】目前患者神志清楚 【效果】 目前患者神志清楚 【效果】患者未发生脑疝、继续出血 【效果】患者未发生脑疝、继续出血 潜在并发症：脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素 【扌昔施】1 ?评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不 安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）: 2?保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静脉通路， 遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁； 3?病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如有面色苍 白、口唇发纟甘、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生 X X 护IB诊斷、错施、评价 肢体功能障碍与患者的意识及肢体功能受损有关 【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂 【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位； 2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导 患肢进行被动的功能锻炼； 肢体被动运动是从小到大、循序渐进的； 4?病情平稳后，协助患者床上适当活动，加强功 能锻炼。 【效果】患者及家属能配合肢体功能锻炼 【效果】患者保持大便通畅 【效果】患者保持大便通畅 护矍诊斷、评衿 便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关 【目标】患者2?3天排便一次 【措施】1 ?多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便; 2用手在脐周顺时针按摩，每晚1?2次，每次15?30分钟; 3?昏迷或不能从口进食的病人，定时鼻饲温开水; 4?遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。 护理.诊"斷、施、评价 营养失调-低于机体的需要量与疾病消耗及饮食改变 有关 【目标】患者的营养状况接近正常 【措施】1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标; 静脉补充液体，维持水电平衡； 观察有无继续呕血及大便性质； 根据患者生化指标改变，调整患者饮食计划。