2020年 PICC知情同意书.docVIP

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书 科室： 床号： 姓名： 年龄： 岁 住院号： 诊断： 一、PICC穿刺原因 □　危重症患者 □　化疗 □　外周静脉穿刺困难 □　其它 二、PICC穿刺成功率 经专业护士评估后可行PICC穿刺置管，一般置管成功率达95%以上，但仍有个别患者出现导管置入困难，可能会多次穿刺，甚至失败。 三、PICC置管可能发生的并发症 1.静脉炎。 2.导管堵塞。 3.血栓形成。 4.导管拔出困难。 5.导管相关性感染。 6.导管断裂或飘移（极少见）。 7.导管误入心脏引起心律失常（极少见）。 8.其它： 四、穿刺前病人的注意事项 1.请着衣袖宽松的衣服。 2.情绪放松（因紧张和激动会使血管收缩而影响穿刺成功率）。 3.当静脉穿刺时，请陪伴及探视人员暂时离开病房。 五、穿刺后病人的注意事项 1.穿刺部位有少许渗血，需加压止血30分钟，有出血倾向的病人，适当延长加压止血时间。 2.穿刺后同侧肢体的活动情况：穿刺后2小时可轻微活动；穿刺后第二天即可正常活动，但勿过度用力，避免因限制